問診票

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問診票

• 受診院必須

  1. 札幌院
  2. 仙台院

  1. 宇都宮院
  2. 大宮院

  1. 銀座院
  2. 新宿院

  1. 横浜院
  2. 金沢院

  1. 名古屋院
  2. 京都院

  1. 大阪院
  2. 神戸院

  1. 広島院
  2. 福岡院

• お名前必須

• フリガナ必須

• 性別必須

  1. 男性
  2. 女性

• 生年月日必須

• 年齢必須

• ご職業必須

• 郵便番号必須

• 住所必須

• お電話番号①必須

• お電話番号②任意

• E-mail必須

• 既往歴・現病加療中の疾患について必須

  1. 無
  2. 貧血

  1. 高血圧
  2. 心臓病

  1. 糖尿病
  2. 肝臓病

  1. 腎臓病
  2. リウマチ

  1. がんや悪性腫瘍
  2. その他

• 手術の経験について必須

  1. 無
  2. ひざ人工関節置換術

  1. ひざ骨切り術
  2. ひざ関節鏡視下手術

  1. 虫垂炎（盲腸）
  2. 帝王切開

• その他手術歴について任意

• 感染症について※治療をご希望の場合は上記感染症の検査および結果説明をさせて頂きます。必須

  1. 無
  2. B型肝炎

  1. C型肝炎
  2. 梅毒

  1. HIV
  2. HTLV-1

• アレルギーについて必須

  1. 無
  2. アルコール消毒

  1. 麻酔
  2. その他

• 現在服用中のお薬について※有の方はお薬手帳をご持参ください。必須

  1. 無
  2. 有

• 喫煙について※喫煙されている方は1日あたりあたりの本数をご記入ください。任意

• 飲酒について※飲酒されている方は1週間あたりどのくらいの量及び回数をご記入ください。任意

• 身長必須

• 体重必須

• スポーツ歴・現在の運動習慣について必須

  1. ウォーキング
  2. ランニング

  1. ジム
  2. その他

• 当院をお知りになられたきっかけを教えてください。必須

  1. TVCM
  2. 新聞折込

  1. 郵便局のラック
  2. ラジオ

  1. 雑誌
  2. TV番組

  1. 病院紹介
  2. 知人、ご家族などの紹介

  1. WEB広告
  2. その他

• 当院で行っている治療（再生医療）について必須

  1. 再生医療の治療を受けたい
  2. 再生医療について話を聴いてみたい

  1. ホームページや予約時に聞いたが、内容は知らない
  2. 一度も聞いたことはない

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